Akuutti ja krooninen munuaisten vajaatoiminta ovat yleisnimityksiä sairaustiloille, joissa munuaistoiminta on puutteellista. Sekä akuutti että krooninen munuaisten vajaatoiminta voi kehittyä useiden eri taustasyiden seurauksena. Akuutti munuaisten vajaatoiminta (kutsutaan myös akuutiksi munuaisvaurioksi) johtuu tyypillisesti akuutisti munuaisten toimintaa heikentävästä syystä, kuten munuaisten verenkierron vähenemisestä tai munuaisille toksisesta aineesta.

Krooninen munuaisten vajaatoiminta on hitaasti etenevä sairaus, joka usein johtaa kuolemaan. Glomerulaariset sairaudet ovat tyypillisimpiä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajia koirilla. Glomerulaarisissa sairauksissa proteiinia, erityisesti albumiinia, menetetään vaurioituneiden glomerulusten kautta virtsaan. Pitkälle edennyttä proteinurista tilaa, jossa esiintyy myös voimakasta hypoalbuminemiaa, hyperkolesterolemiaa ja askitesta/ödeemiä, kustutaan nefroottiseksi oireyhtymäksi.

Munuaisten filtraatiokyvyn aleneminen on tyypillisin munuaisten vajaatoiminnassa seurattava muutos. Se ei kuitenkaan ole ainoa kehittyvä muutos. Munuaisten vajaatoiminta voi aiheuttaa laajan määrän muita aineenvaihdunnallisia muutoksia aina munuaisten entsymaattisen toiminnan heikkenemisestä lihaskataboliaan. PetMETA-testin avulla voidaan tarkastella, mitä aineenvaihdunnallisia vaikutuksia munuaisten vajaatoiminnalla on potilaaseen ja miten ne kehittyvät hoidon myötä.

 

Kreatiniini kertoo munuaisfiltraatiosta

Kreatiniini on tyypillisin munuaisten vajaatoiminnan mittari. Kreatiniinipitoisuus kertoo lähinnä munuaisfiltraation tasosta. Munuaisten vajaatoiminnan IRIS-hoitosuosituksissa veren kreatiniinipitoisuus on suuressa roolissa vajaatoiminnan tason määrittämisessä. Kansainvälisissä suosituksissa kreatiniinipitoisuutta suositellaan sairauden alkuvaiheessa verrattavan koiran aikaisempaan tulokseen viitearvojen sijasta, sillä yksilöiden välinen vaihtelu kreatiniinipitoisuudessa on suurta, sillä esimerkiksi lihasmassa vaikuttaa vapautuvan kreatiniinin määrään. Munuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheessa pieni muutos veren kreatiniinikonsentraatiossa kertoo jo suhteellisesti suuresta munuaisten kapasiteetin menetyksestä.

Hyperalbuminemia kertoo dehydraatiosta

Akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa eläin on usein dehydroitunut sekä oksentelun, että virtsan konsentrointikyvyn heikentymisen aiheuttaman polyurian seurauksena. Dehydraatio voidaan havaita hyperalbuminemiana, sillä veren nesteosuus on dehydroituneella eläimellä pienentynyt. Dehydraation korjaus on näillä potilailla ensiarvoisen tärkeä hoidon kohde, sillä nestehukka voi aiheuttaa munuaisille lisävaurioita iskeemisten vaurioiden muodossa.

Proteiini- ja lipoproteiinikoostumus muuttuu, jos proteiinia menetetään virtsaan

Albumiini on veren runsaslukuisin proteiini. Albumiini on suurilta osin vastuussa veren kolloidiosmoottisen paineen ylläpidosta, ja voimakas hypoalbuminemia aiheuttaakin vesipöhöä nesteen valuessa verisuonista pois. Hypoalbuminemia johtuu munuaissairauksissa tyypillisesti proteiinin menetyksestä virtsaan nefroottisen oireyhtymän seurauksena. Nefroottisen oireyhtymän yhteydessä tavattavia kliinisiä oireita ovat väsyneisyys, lihasatrofia ja vesipöhö. Proteiinin menetys virtsaan varmistetaan virtsanäytteen avulla. Proteinuria on yksi IRIS-suosituksissa arvioitavista kroonisen munuaisten vajaatoiminnan tason mittareista ja se vaikuttaa sairauden hoitoon.
Proteinurian serurauksena myös lipidimetabolia tyypillisesti muuttuu. Etenkin nefroottisen oireyhtymän diagnosoinnissa hyperkolesterolemia on yksi arvioitavista komponenteista, mutta hypertriglyseridemiaakin on raportoitu näillä potilailla. Hyperlipidemian syyn epäillään olevan moniulotteinen; sen arvellaan johtuvan sekä vähentyneestä lipoproteiinien ja rasvojen hajotuksesta että maksan lisääntyneestä lipoproteiinien muodostuksesta korvaamaan hypoalbuminemian aiheuttamaa matalaa kolloidiosmoottista painetta. Hyperlipidemian seuraaminen ja mahdollinen hoito näillä potilailla on tärkeää hyperlipidemiasta johtuvien sekundaarisairauksien ehkäisemiseksi. Ihmisillä hyperlipidemiaa tavataan myös kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa ilman proteiinin menetystä virtsaan. Koirilla tilannetta ei ole vielä tutkittu kattavasti, mutta viitteitä vastaavista muutoksista on raportoitu.

Munuaisten entsymaattinen aktiivisuus voi vähentyä munuaistoiminnan heikentyessä

Fenyylialaniini ja tyrosiini kuuluvat aromaattisiin aminohappoihin. Fenyylialaniini on välttämätön aminohappo, eli sitä on saatava riittävästi ravinnosta. Tyrosiini sen sijaan ei ole normaalitilassa välttämätön aminohappo, sillä sitä saadaan muodostettua tarpeeksi fenyylialaniinista. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa kuitenkin fenyylialaniinin konversio tyrosiiniksi vähenee konversioon tarvittavan entsyymin aktiivisuuden vähetessä munuaisissa. Fenyylialaniinin plasmapitoisuus voi tällöin lievästi nousta ja tyrosiinin plasmapitoisuus laskea, johtaen korkeampaan fenyylialaniini/tyrosiinisuhteeseen. On ehdotettu, että tyrosiinin muodostuksen ollessa riittämätöntä, tulisi sitä saada tarpeeksi ravinnon mukana. Tyrosiiniä tarvitaan elimistössä mm. adrenaliinin, kilpirauhashormonien ja melaniinin esiasteeksi.

Haaraketjuiset aminohapot kertovat lihaskatabolian tasosta

Haaraketjuiset aminohapot leusiini, isoleusiini ja valiini ovat niin sanottuja välttämättömiä aminohappoja, eli niitä on saatava riittävästi ravinnosta. Haaraketjuisia ainohappoja tarvitaan esimerkiksi lihasmassan ylläpitoon, vammojen korjaamiseen ja hemoglobiinin muodostukseen. Näiden aminohapojen pitoisuus veressä voi laskea pitkälle edenneessä kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Tämän taustalla on sekä vähentynyt proteiinin saanti että lihasten ja haaraketjuisten aminohappojen lisääntynyt katabolia. Ihmisillä tätä tilaa hoidetaan lisäämällä haaraketjuisia aminohappoja tai niiden ketoanalogeja ravintoon, ja koirillakin tätä on ehdotettu hypoalbuminemisille ja hypoaminoasidemisille potilaille, joiden kunto ei pysy riittävän hyvänä tavallisten hoitojen avulla.

Elimistön happamoituminen vaikuttaa sitraattipitoisuuteen

Munuaisten vajaatoiminnassa veren sitraattipitoisuus voi nousta. Munuaistet ovat vastuussa sitraatin poistosta verenkierrosta sekä erittämällä sitä virtsaan että käyttämällä sitraattia munuaisten energiantuotannossa. Veren pH vaikuttaa siihen, kuinka paljon sitraattia eritetään munuaisten kautta virtsaan ja metabolinen asidoosi nostaakin veren sitraattipitoisuutta. Alkalisoivaa ruokavaliota on ehdotettu ihmisillä munuaisten vajaatoiminnasta kärsiville potilaille, joilla sitraatin eritys virtsaan on vähentynyt.

Muutokset munuaisten energiametaboliassa nostavat laktaattia

Laktaattia eli maitohappoa muodostuu, kun solut käyttävät anaerobista glykolyysiä energiantuotantoon. Normaalitilassa n. 30% verenkierrossa esiintyvästä laktaatista poistetaan munuaisten glukoneogeneesin avulla ja virtsanerityksen kautta. Veren laktaattitason nousun munuaisten vajaatoiminnassa epäilläänkin johtuvan vähentyneestä laktaatin poistosta munuaisten kautta. Dehydraation aikana syynä voi olla myös lisääntynyt laktaatin muodostus, sillä vakavassa munuaisten hypoperfuusiossa munuaiset muuttuvat laktaattia poistavista elimistä laktaattia muodostaviksi elimiksi.

Rasvahappoja käytetään munuaisten vajaatoiminnan hoidossa

Omega-3 -rasvahappoja käytetään munuaisten vajaatoiminnan hoidossa. Niiden on tutkittu vähentävän proteinuriaa, glomerulaarista hypertensiota sekä proinflammatoristen sytokiinien muodostusta, sekä korjaavan hyperlipidemiaa. Ruokinnan on todettu vaikuttavan näiden rasvahappojen plasmapitoisuuteen, mutta sairauden oireiden ja plasman rasvahappopitoisuuden välistä yhteyttä ei vielä tunneta.

Renaalista glukosuriaa esiintyy eräissä munusissairauksissa mutta potilas on harvoin hypoglykeeminen

Eräissä munuaissairauksissa virtsaan menetetään glukoosia eli verensokeria munuaisten kautta. Sokeritasapaino on kuitenkin hormonaalisesti niin hyvin säädeltyä, että vain pieni osa munuaisperäisesti glukosurisista koirista on hypoglykeemisia. Glukoosin menetys virtsaan varmistetaan virtsanäytteen avulla.

 

Mahdollisia aineenvaihdunnallisia muutoksia munuaissairauksissa:

Markkeri
Muutoksen suunta
Syy
Kreatiniini

Vähentynyt munuaisfiltraatio
Albumiini

Dehydraatio
Albumiini

Proteinuria
Kolesteroli

Muuttunut rasvametabolia
Triglyseridit

Muuttunut rasvametabolia
LDL

Muuttunut rasvametabolia
VLDL

Muuttunut rasvametabolia
Fenyylialaniini

Vähentynyt entsyymiaktiivisuus
Tyrosiini

Vähentynyt entsyymiaktiivisuus
Fenyylialaniini/tyrosiini

Vähentynyt entsyymiaktiivisuus
Leusiini

Lihaskatabolia
Isoleusiini

Lihaskatabolia
Valiini

Lihaskatabolia
Haaraketjuiset aminohapot

Lihaskatabolia
Sitraatti

Asidoosi
Laktaatti

Poiston häiriintyminen/ hypoperfuusio
Glukoosi

Renaalinen glukosuria

 

 

Lisätietoa

IRIS. Grading of Acute Kidney Injury. (2016).
IRIS. IRIS Staging of CKD. (2017).
Thrall, M. A., Weiser, G., Allison, R. W. & Campbell, T. W. Veterinary Hematology and Clinical Chemistry. (Wiley-Blackwell, 2012).
Behling-Kelly, E. Serum lipoprotein changes in dogs with renal disease. J. Vet. Intern. Med. 28, 1692–1698 (2014).
Xenoulis, P. G. & Steiner, J. M. Canine hyperlipidaemia. J. Small Anim. Pract. 56, 595–605 (2015).
Kopple, J. D. Phenylalanine and tyrosine metabolism in chronic kidney failure. J. Nutr. 137, 1586S–1590S; discussion 1597S–1598S (2007).
Parker, V. J., Fascetti, A. J. & Klamer, B. G. Amino acid status in dogs with protein-losing nephropathy. J. Vet. Intern. Med. 33, 680–685 (2019).
Zatelli, A., D’Ippolito, P., Roura, X. & Zini, E. Short-term effects of dietary supplementation with amino acids in dogs with proteinuric chronic kidney disease. Can. Vet. J. = La Rev. Vet. Can. 58, 1287–1293 (2017).
Holecek, M. Branched-chain amino acids in health and disease: metabolism, alterations in blood plasma, and as supplements. Nutr. Metab. (Lond). 15, 33 (2018).
Goraya, N., Simoni, J., Sager, L. N., Madias, N. E. & Wesson, D. E. Urine citrate excretion as a marker of acid retention in patients with chronic kidney disease without overt metabolic acidosis. Kidney Int. 95, 1190–1196 (2019).
Pang, D. S. & Boysen, S. Lactate in veterinary critical care: pathophysiology and management. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 43, 270–279 (2007).
Allen, S. E. & Holm, J. L. Lactate: physiology and clinical utility. J. Vet. Emerg. Crit. Care 18, 123–132 (2008).
Bauer, J. E. Therapeutic use of fish oils in companion animals. J. Am. Vet. Med. Assoc. 239, 1441–1451 (2011).
Bauer, J. E. The essential nature of dietary omega-3 fatty acids in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 249, 1267–1272 (2016).
Thompson, M. F., Fleeman, L. M., Kessell, A. E., Steenhard, L. A. & Foster, S. F. Acquired proximal renal tubulopathy in dogs exposed to a common dried chicken treat: retrospective study of 108 cases (2007-2009). Aust. Vet. J. 91, 368–373 (2013).